2. Symptomer og diagnose

Chapter Overview

1. Introduction RCC
3. Handtering af mRCC
4. Behandling
5. Toksiciteter
Ofte stillede sporgsmal
Om mRCC Tool
Referencer

2.1 Symptomer på nyrekræft1

Symptomer på nyrekræft kan variere fra den klassiske triade (hæmaturi, flankesmerter og en palpabel udfyldning i den ene side), ukarakteristiske symptomer, til tilfældigt fund i forbindelse med en scanning (ultralyd-, CT- eller MR-scanning) foretaget af anden årsag. Den klassiske triade ses kun hos ca. 10% af patienterne.

  • Som følge af øget tilgængelighed til scannere, er andelen af patienter, hvor nyrekræft findes tilfældigt, steget markant og udgør nu over 50 % af alle tilfælde
  • Makro- eller mikroskopisk hæmaturi skal altid udredes med yderligere undersøgelser
  • Flankesmerter
  • Palpabel udfyldning i den ene side
  • Varicocele – særligt på højre side – kan være tegn på nyrekræft med tumortrombe obstruerende vena spermatica interna
  • Ukarakteristiske symptomer som øget træthed, vægttab uden oplagt årsag, nattesved, feber og/eller vedvarende skæve blodprøver (høj CRP, lav hæmoglobin, forhøjede levertal)
  • Overproduktion af en række hormoner, som kan forårsage paraneoplastiske syndromer og ligeledes forklare nogle af de ukarakteristiske symptomer, som beskrevet ovenfor
    • hypercalcæmi (grundet sekretion af peptider med PTH-virkning)
    • høj hæmoglobin – polycytæmi (øget sekretion af EPO)
    • højt BT (grundet hypersekretion af renin)
  • Smerter i ryg, hofte, ekstremiteter, thoraxvæg kan ses ved knoglemetastaser
  • Neurologiske symptomer og/eller hovedpine kan ses ved cerebrale metastaser eller hypercalcæmi
  • Hoste og dyspnø kan ses ved lungemetastaser
  1. Danish Multidisciplinary Cancer Groups (DMCG). DaRenCa. Renalcellecarcinomer – onkologisk behandling. Version 3.0. Kliniske Retningslinjer. Faglig godkendelse 25. januar 2024. Administrativ godkendelse 12. februar 2024. Available from: https://www.dmcg.dk/siteassets/kliniske-retningslinjer—skabeloner-og-vejledninger/kliniske-retningslinjer-opdelt-pa-dmcg/darenca/darenca_onkologi_v3.0_admgod_120224.pdf.

“den klassiske triade” består af

Svaret er korrekt!

Svaret er forkert!

(Det er helt anonymt at bruge quiz’en!)

2.2 Udredning ved mistanke om nyrekræft1-3

Ved mistanke om nyrekræft skal patienten henvises til en Urologisk Afdeling i pakkeforløb med henblik på videre udredning og evt. behandling.

Udredning for nyrekræft inkluderer:

  • Journaloptagelse med fokus på symptomer, familiære dispositioner, risikofaktorer, komorbiditet og en fuld objektiv undersøgelse
  • Urinstix til måling af protein, blod, leukocytter og nitrit
  • Blodprøver + EKG
    • Hæmatologi (Hb, leukocytter med differentialtælling + trombocytter)
    • Væsketal (kreatinin, carbamid, natrium og kalium) inkl. ioniseret calcium
    • Levertal (ALAT, ASAT, basisk fosfatase, bilirubin og LDH) og koagulationstal (INR og APTT)
    • CRP
  • Cystoskopi (blæretumorer/polypper)
  • CT–urografi (CT–scanning af urinvejene uden og med kontrast (helst i 3 faser, men ellers i 2 faser – venefase og udskillelsesfase)), som kan anvendes til at visualisere:
    • sten (uden kontrast)
    • tumorer/forandringer i nyrer (venefase). Der måles, om der er kontrastopladning i en tumor ved at sammenligne hounsfield unit (HU) før og efter kontrast. Hvis der er en forskel på 15 HU, er der tale om kontrastopladning og mistanke om tumor
    • tumorer/forandringer i fraførende urinveje (udskillelsesfase)
  • Ved CT-urografi kan man ligeledes vurdere:
    • tumorens anatomi: side, størrelse, involvering af pelvis
    • evt. involvering af nyrevenen: tumortrombe og rækkevidden af denne
    • spredning til regionale lymfeknuder
    • spredning til andre organer i abdomen
  • CT af thorax. Ved mistanke om nyrekræft, skal der suppleres med CT scanning af thorax mhp. at afklare, om der er yderligere spredning. CT-scanning af thorax og abdomen indgår også i stadieinddeling af nyrekræft
  • Renografi for at vurdere afløbsforholdene og funktionsfordelingen mellem de 2 nyrer
  • Ultralydsscanning af nyren med kontrast kan anvendes til at differentiere mellem cyster og solide tumorer, hvis det ikke kan afklares ved CT alene – enten grundet størrelsen eller patienten ikke kan tåle iv kontrast ifm. CT-scanningen. Ultralydsskanning bruges desuden som vejledning ved biopsitagning fra en nyretumor
  • Histologisk diagnose. Diagnosen nyrekræft kan først stilles, når der foreligger en histologisk diagnose, som enten er opnået ved en UL-vejledt biopsi fra nyren eller tumoren er fjernet ved operation
    • Hvis tumor er < 4 cm, anbefales altid biopsi før stillingtagen til behandling, da tidligere opgørelser har vist, at omkring 20% af fjernede tumorer < 4 cm var benigne
    • Hvis der er tale om dissemineret sygdom, anbefales biopsi både fra nyretumoren og en metastase
  1. ESMO Guidelines: European Society for Medical Oncology. ESMO Clinical Practice Guidelines. Available from: https://www.esmo.org/guidelines.
  2. Danish Multidisciplinary Cancer Groups (DMCG). DaRenCa Kliniske Retningslinjer 2024. Available from: https://www.dmcg.dk/Kliniske-retningslinjer/kliniske-retningslinjer-opdelt-paa-dmcg/nyrecancer/
  3. NCCN Guidelines: National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Available from: https://www.nccn.org/guidelines.

2.3 Multidisciplinær Team (MDT) konference1-4

Behandlingsvalg efter konstatering af nyrekræft fastlægges på en multidisciplinær team (MDT) konference med tilstedeværelse af læger fra Urologisk, Radiologisk, Klinisk Fysiologisk, Onkologisk Afdeling, Patologi Afdelingen samt en forløbskoordinator. Valg af behandling vil afhænge af sygdommens stadie (TNM), patientens almen tilstand og komorbiditet. Der er følgende behandlingsmuligheder.

(Se afsnit om anatomisk stadieinddeling af RCC)

Lokal behandling:

  1. Nyrebevarende kirurgi (partiel nefrektomi, enukleation) og ablativ behandling (RFA, Kryo, Microbølge)
  2. Nefrektomi (laparoskopisk, hånd-assisteret laparoskopisk, robot-assisteret laparoskopisk, åben operation, fjernelse af cavatrombe)
  3. Active surveillance
  4. Stereotaktisk strålebehandling af nyretumoren
  5. Cytoreduktiv nefrektomi før onkologisk behandling
  6. Metastasekirurgi/stereotaktisk strålebehandling

Onkologisk behandling:

  1. Observation
  2. Targeteret behandling
  3. Immunterapi
  4. Pallierende strålebehandling

(Se afsnit om behandlingsmuligheder ved metastatisk renalcellecarcinom (mRCC))

  1. ESMO Guidelines: European Society for Medical Oncology. ESMO Clinical Practice Guidelines. Available from: https://www.esmo.org/guidelines.
  2. Danish Multidisciplinary Cancer Groups (DMCG). DaRenCa Kliniske Retningslinjer 2024. Available from: https://www.dmcg.dk/Kliniske-retningslinjer/kliniske-retningslinjer-opdelt-paa-dmcg/nyrecancer/
  3. NCCN Guidelines: National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Available from: https://www.nccn.org/guidelines.
  4. European Association of Urology. EAU Guidelines on Renal Cell Carcinoma. 2024. Available from: https://uroweb.org/guideline/renal-cell-carcinoma.

Repræsentanter fra følgende afdelinger er tilstede ved en multidisciplinær konference:

Svaret er korrekt!

Svaret er forkert!

(Det er helt anonymt at bruge quiz’en!)

2.4 Prognostiske stratificeringsværktøjer til patienter med mRCC1-4

Der er udviklet flere prognostiske stratificeringsværktøjer til patienter med dissemineret nyrekræft. Før indførelsen af targeteret behandling, hvor den primære behandling var cytokiner, var det mest anvendte værktøj udviklet af Robert Motzer fra Memorial Sloan Kettering Cancer Center (MSKCC).

Følgende 5 risikofaktorer for kort overlevelse blev identificeret:

  • Karnofsky performance status 70 eller lavere
  • Fravær af nefrektomi
  • Hæmoglobin < normal
  • Korrigeret calcium > 10 mmol/dl (=forhøjet ioniseret calcium)
  • LDH > 1,5 gange øvre normalområde
RISIKOFAKTORERPROGNOSEGRUPPE
0God
1-2Intermediær
3-5Dårlig

De 5 risikofaktorer oversættes til 3 risikogrupper:

  • God
  • Intermediær
  • Dårlig

Professor Daniel Heng har videreudviklet den prognostiske model (International Metastatic renal cell carcinoma Database Consortium model – IMDC) til patienter med dissemineret nyrekræft, der er behandlet med targeteret behandling.

Følgende risikofaktorer for kort overlevelse er blevet identificeret:

  • Karnofsky performance status 70 eller lavere
  • Periode på < 1 år fra nyrekræftdiagnose til start på behandling
  • Hæmoglobin < normal
  • Korrigeret calcium > 10 mmol/dl (=forhøjet ioniseret calcium)
  • Neutrofile > øvre normalgrænse (ULN)
  • Trombocytter > ULN
PROGNOSEGRUPPE1. LINJE BEHANDLINGER MOS (MÅNEDER)2. LINJE BEHANDLINGER MOS (MÅNEDER)
0God43.235.3
1-2Intermediær22.516.6
3-5Dårlig7.85.4

MOS (mOS) = Den mediane overall survival

Ud over antal risikofaktorer vises mOS for prognosegrupperne ved 1. og 2. linje behandling.

Det anbefales at anvende IMDC til risikostratificering af ny-henviste patienter med dissemineret nyrekræft. Ovenstående model kan ligeledes anvendes til risikostratificering af patienter i 2.-4. linje behandling.

  1. Prognostication in Kidney Cancer: Recent Advances and Future Directions Jeffrey Graham, Shaan Dudani, and Daniel Y.C. Heng
  2. European Society for Medical Oncology. ESMO Clinical Practice Guidelines. Available from: https://www.esmo.org/guidelines.
  3. Motzer RJ, Bacik J, Murphy BA, et al:Interferon-alfa as a comparative treatment for clinical trials of new therapies against advanced renal cell carcinoma. J Clin Oncol 20:289-296, 2002
  4. International mRCC Database Consortium (IMDC). Last accessed: April 2024. Available from: https://www.imdconline.com.

Den prognostiske model (International Metastatic renal cell carcinoma Database Consortium model – IMDC identificerer følgende risikofaktorer for: Intermediær risikogruppe

Svaret er korrekt!

Svaret er forkert!

(Det er helt anonymt at bruge quiz’en!)

2.5 Prognostiske faktorer1-4

Prognostiske faktorer kan opdeles i

  1. Anatomiske (TNM-klassifikationen)
  2. Histopatologiske
  3. Kliniske
  4. Molekylære/genomiske

Prognostiske faktorer kan både anvendes hos patienter med lokal sygdom (forudsige risiko for recidiv), men ligeledes hos patienter med dissemineret sygdom (give et estimat på den mediane overlevelse). Generelt anbefales at anvende TNM og histopatologiske faktorer til lokal sygdom og den kliniske prognostiske model udarbejdet af IMDC til patienter med dissemineret sygdom.

Anatomiske prognostiske faktorer

Her anvendes TNM-klassifikationen (Se afsnit om anatomisk stadieinddeling af RCC). Generelt kan der siges, at jo højere stadium, jo dårligere er prognosen.

Histopatologiske prognostiske faktorer

Se afsnit om historisk klassifikation af RCC

Her indgår følgende parametre:

  • RCC undertype
  • WHO og Fuhrman graderingssystem
  • Karinvasion
  • Tumornekrose
  • Tilstedeværelse af sarkomatoid/rhabdoid dedifferentering

Kliniske prognostiske faktorer

Prognostiske modeller med inkorporering af flere kliniske faktorer fx IMDC, som anvendes til at stratificere patienter med dissemineret nyrekræft.

Molekylære/genomiske faktorer

Der er fundet sammenhæng mellem flere forskellige mutationer inkl. PBRM1, SETD2, og BAP1 og risiko for recidiv eller dårligere overlevelse. Anvendes dog ikke rutinemæssigt i klinikken.

  1. Prognostication in Kidney Cancer: Recent Advances and Future Directions Jeffrey Graham, Shaan Dudani, and Daniel Y.C. Heng
  2. European Association of Urology. EAU Guidelines on Renal Cell Carcinoma. 2024. Available from: https://uroweb.org/guideline/renal-cell-carcinoma.
  3. Gladell P. Paner, Walter M. Stadler, Donna E. Hansel, Rodolfo Montironi, Daniel W. Lin, Mahul B. Amin, Updates in the Eighth Edition of the Tumor-Node-Metastasis Staging Classification for Urologic Cancers, European Urology, Volume 73, Issue 4, 2018, Pages 560-569, ISSN 0302-2838,
  4. Delahunt B, Cheville JC, Martignoni G, Humphrey PA, Magi-Galluzzi C, McKenney J, Egevad L, Algaba F, Moch H, Grignon DJ, Montironi R, Srigley JR; Members of the ISUP Renal Tumor Panel. The International Society of Urological Pathology (ISUP) grading system for renal cell carcinoma and other prognostic parameters. Am J Surg Pathol. 2013 Oct;37(10):1490-504. doi: 10.1097/PAS.0b013e318299f0fb. PMID: 24025520.

Prognostiske faktorer kan opdeles i:

Svaret er korrekt!

Svaret er forkert!

(Det er helt anonymt at bruge quiz’en!)

Chapter Overview

1. Introduction RCC
3. Handtering af mRCC
4. Behandling
5. Toksiciteter
Ofte stillede sporgsmal
Om mRCC Tool
Referencer

mRCC Tool has been developed by Ipsen Nordics and the Cancer Department, Herlev Hospital. mRCC Tool is intended for physicians and nurses with special interest in mRCC.

The mRCC Tool can be used for general learning and/or updating about mRCC, or it can be used to obtain a quick update on specific topics/questions.  

This website is provided by Ipsen: IPSEN AB, Färögatan 33, SE- 164 51 Kista, Sweden. | www.ipsen.com/nordics CBZ-NOR-000201 2024 03.